透視全球免費醫療：并非一分錢也不花 是否公平？
2012年11月，俄羅斯圣彼得堡，一名兒童正在醫院接受治療。
2012年8月，古巴哈瓦那，一名病人正被送入救護車。
2012年11月，印度班加羅爾，醫生正在問診。
最近，俄羅斯官員有關該國免費醫療的表態，引發輿論對該國免費醫療制度的高度關注，實際上，目前世界上實行免費醫療的國家并不少。發達國家中，英國、丹麥、瑞典、加拿大都是全民免費醫療。在俄羅斯，無論本國人還是外國人，都可享受免費醫療。在其他發展中國家中，印度、古巴、巴西和智利也都實行全民免費醫療。也有非洲國家聲稱免費醫療，但是由于經濟不發達，只能是紙上談兵。作為一種福利制度，免費醫療能減輕民眾沉重的醫療負擔，尤其是弱勢群體，但另一方面，“免費的午餐”也并非都好吃，在一些國家，免費醫療也帶來服務質量下降，效率低下，以及醫療設備落后等問題。不過，這也許就是免費所必須承擔的代價。
高稅率支撐丹麥免費醫療
免費醫療，最關鍵的問題就是，錢從哪里來？大多數實行免費醫療的國家，其資金主要來源于納稅人的一般稅金，即公民無需繳納任何專門的醫療保險費用，而由政府將稅收中的部分，直接投入到醫療領域。另一種模式是俄羅斯模式，即以各企業機構繳納的醫療保險費為主，政府預算撥款為輔。
縱觀世界上免費醫療的國家，“童話王國”丹麥模式一直為人稱道。盡管如今丹麥的醫療體制也面臨著不少問題，但丹麥駐華大使裴德盛認為，用投入產出來衡量的話，丹麥的醫療體制可以說是高“性價比”的。
“近年來丹麥在公共衛生領域的投入占GDP的9%到10%左右，2011年這一比例是9.5%。”裴德盛對新京報記者介紹道。
不過，迄今為止，世界上規模最大的免費醫療制度，不在丹麥，也并非此前熱議的俄羅斯，而在英國，稱之為全民健康服務體系（NHS）。這一制度已經有65年的歷史，盡管常常引發爭議，但在英國駐華使館衛生與社會保障高級政策官員葉琳看來，英國模式的免費醫療，仍可以說是最高效的醫療制度之一。
“我們在醫療上的投入占GDP的9.3%，這個比率只有美國的一半，也低于歐盟的絕大多數國家。但我們卻為所有人口提供了全面的免費醫療，所以我說是性價比很高的。”葉琳在接受新京報記者采訪時評價道。
英國的NHS與丹麥相似，資金主要來自于一般稅收，但有小部分（10%左右）來自于社保基金、自費醫療收入以及慈善捐助，此外，英國還發行“國民醫療服務彩票”，彩票收入也會注入國民醫療服務系統。
印度免費醫療的資金主要來源也是稅收，依靠中央財政撥款；同時，地方政府撥款、私人捐助和慈善基金等捐助也是一部分財源。不過，和發達國家相比，印度在醫療上投入的資金比較有限。
印度用于公共醫療的開支占GDP的比例僅為1%左右，考慮到印度龐大的人口規模，也就不難以理解，為何在免費醫療的印度，絕大多數人口還是會將私人醫療服務作為首選。
而在俄羅斯，前蘇聯時代，免費醫療的資金主要來自于中央財政撥款，但現在則實行醫療保險基金制度，各企業機構為員工繳納的醫療保險費是醫療保險基金的主要來源，政府財政撥款作為輔助。
不過，高質量的免費醫療的背后也是較高的個人所得稅率，2009年，丹麥的個稅率為48.7%，排名世界第一。英國最高個稅率也為45%。
免費醫療并非一分錢也不花
雖說是免費醫療，但并非在所有國家都一分錢也不花。
在大多數免費醫療的國家中，除去牙醫之外的基本醫療服務都免費，住院也不用花錢。但涉及重大疾病，各國則有不同。俄羅斯一些重病不在免費醫療的范圍之內，而丹麥，就連心臟搭橋、器官移植這樣的大手術，都是免費的。
另一方面，醫藥分離制度是免費醫療國家的普遍選擇，即看病之后，拿著藥單去藥房拿藥。在俄羅斯，買藥需要自費，丹麥也是如此，但是政府會給予藥品一定的補助，2012年，丹麥醫療投入中6%的資金是藥品補貼。但在英國，藥品是免費的。
英國駐華使館衛生與社會保障高級政策官員葉琳說，在全科醫生那里就診后，可拿著處方到全國任何一家藥店取藥。藥店定期與國民醫療服務系統結算藥費。對需要長時間吃藥的患者來說，只交一次處方費，就可以在有效期限內免費取藥。
“在英格蘭，處方費現在是7.85英鎊。也就是說，不管醫生開的藥有多貴，病人只需要付7.85英鎊。還有一些群體連處方費都不用交，如16歲以下人群、60歲以上的老人、孕婦、NHS住院病人及部分低收入群體。至于蘇格蘭、威爾士和北愛爾蘭，則不收取處方費。”
至于藥價，葉琳介紹說，英國藥品商對藥品定價，但NHS有制衡作用。“如果藥價太高，NHS認為藥品不劃算，這些藥品就不會進入免費醫療的系統。另外一個方法是更多地使用非專利藥。新專利藥品利潤極高，可是非專利藥就便宜多了。而且非專利藥能夠滿足大多數疾病的要求。”
丹麥首相薪水不如家庭醫生
免費醫療以小博大，用較少的投入提供覆蓋全民的安全網，在裴德盛看來，全科醫生是整個體系運轉的關鍵。
全科醫生也稱家庭醫生。據裴德盛介紹，丹麥醫療體系是兩級結構，即以全科醫生為主的初級醫療衛生服務體系，和以醫院為主的二級醫療衛生服務體系。
在丹麥，每個人都擁有一名全科醫生。通常這些全科醫生在當地社區的私人診所中工作，他們與政府簽訂合同，提供服務并獲取報酬。居民有病先去找全科醫生，由其進行診斷，小病直接治療。大病的話，就由全科醫生介紹到相應的大醫院治療。整個過程中，病人都不用向全科醫生付費，而是刷政府配發的醫療卡就可以。而后政府根據刷卡情況向全科醫生結算工資。
二級醫療衛生服務體系主要是醫院，丹麥每個省大約有3至5家由政府興辦的大醫院。醫院對私人診所或全科醫生介紹來的患者進行診斷治療或住院治療。在這些公立醫院，一切治療，包括心臟搭橋、器官移植等大手術，甚至飲食都免費。
在政府撥款上，二級醫療服務得到的資金更多。在丹麥，初級醫療服務支出占全部醫療支出的15%，二級醫療服務占79%。而在英國，二級醫療得到了90%的資金，初級只有10%。
“盡管二級得到的資金更多，但實際上，9成的病人在一級即全科醫生那里就完成了治療。”葉琳在談到英國的情況時說。
丹麥也是如此，“丹麥平均每1200-1400人擁有一名全科醫生。這個數字是比較合理的，能夠保證每個病人都能得到及時的診治。”裴德盛介紹道，其中絕大多數病人在全科醫生處就能完成治療。
全科醫生非常重要，“他們是整個體系的守門人。”裴德盛說，“在初級階段用最小的成本治好病人，就能夠防止大病節省成本。”
不過，如何才能保證全科醫生盡職盡責“守好門”呢，丹麥的做法是“高薪養醫”。
在收入差距比較小的丹麥，全科醫生的收入令人咋舌。目前，丹麥全科醫生的平均年薪是120萬丹麥克朗（約130萬人民幣），比醫院任職的全職醫生平均收入高出10萬到20萬克朗。
“（全科醫生）的收入比丹麥首相還高。當然，他們要交50%左右的所得稅。”裴德盛介紹，普通丹麥人的平均年薪是30多萬丹麥克朗，全科醫生的收入是國民平均收入的四倍。“有這樣的收入，我們可以想象他會提供比較高的服務。有了好的守門人，整個系統才能運轉得更高效。”
而在英國，民眾可以自由選擇全科醫生及醫院。同丹麥一樣，全科醫生和政府簽約，政府基于他們看病的人數及提供的服務來發工資。至于醫院，每臺手術、治療都有相應的價格。政府會根據醫院做了多少手術、付出多少醫療服務來付錢。這就激勵全科醫生和醫院去提高服務。“如果病人因為同樣的病因而再次入院，那么政府就不會為之前的治療買單。”葉琳說。
在英國，全科醫生和醫院任職醫生都屬于高收入群體。
相比之下，俄羅斯公立醫院醫生，收入則低于平均水平。以2010年為例，莫斯科月平均工資1530美元，而莫斯科公立醫院的醫生月平均工資約為1320美元。
免費醫療納稅人埋單是否公平？
免費醫療需要全體納稅人埋單，這是否對那些基本不去醫院的人不公平？
問到這個問題，裴德盛大使連連搖頭，“稅收支撐的全民免費醫療體系令丹麥人安心，沒有后顧之憂。我們的稅收高，但是國民認為物有所值。”
葉琳也認為，大多數英國人不會這樣想。“因為我們的醫療服務是根據需要，而不是根據你的收入或者其他別的什么東西來提供的。只要生病了，人人都能得到治療。這會讓大多數人覺得安心。”
同時，無論是哪個國家的醫療體系，在公共部門之外，都存在私人部門。在印度，因為公立部門存在的問題較多，人們更多的選擇私立部門。而在英國，公共醫療是大多數人的首選。丹麥也是如此。
裴德盛認為，在丹麥，人們的思維模式也不一樣。“比方說，在美國有很多私人診所，生個孩子可能要5000美元。如果一個父親跟他妻子說，我不想花5000美元。妻子會說，你不愛我了嗎？這可是我們的孩子啊！但是在丹麥，人們就不會這樣想。人們不會覺得一定要去私立醫院生孩子。這些錢，我們可以用到別的地方。丹麥的醫療模式證明，政府可以做得比市場好，不過丹麥政府也允許私人醫院的存在，公共部門和私人部門都發展得很好。”
當然，裴德盛也承認，這和丹麥人口較少有關系。“當你只有不到500萬人口的時候，當然是容易管理的。任何問題，到了中國，都要乘以200倍，就會更加復雜。”
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加拿大
世界最好免費體制之一
加拿大的全民免費醫療保健體制也被視為世界上最好體制之一。其資金主要來源于稅收，聯邦政府直接向各省、區劃撥部分經費，剩下的由各省、區分擔。加政府在醫療衛生上的投入占GDP10%左右，家庭醫生平均年薪約20萬美元。
印度
憲法規定國民看病免費
印度憲法中明確規定，所有國民都享受免費醫療。到公立醫院看病，藥費、掛號費、檢查費、就診費甚至營養餐都免費。但由于政府對醫療撥款有限，公立醫院常供不應求。這導致大批國民轉向私人醫院。
古巴
GDP有一成用于免費醫療
古巴實行真正意義上的免費醫療，門診、住院、買藥均不需花錢。古巴政府醫療投入占GDP10%左右。在醫院，從體檢、到核磁共振等全部免費。手術費用、醫藥費以及住院費也全免。不過，外國人在這里享受不到免費待遇。
巴西
富裕階層多選收費醫療
從1988年實行“統一醫療體系”，為全體國民提供免費醫療服務。2011年巴西在醫療衛生領域投入占GDP8.9%。國民掛號、看病、拿藥、化驗及手術全免費。不過，由于公立醫院排長龍，經濟條件好的人會自掏腰包到私立醫院看病。
B04-B05版采寫/新京報記者 高美
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